Die Situation: Das Sprechzimmer betritt der 47-jährige Herr Albrecht. Er beklagt sich über starke Schmerzen im Oberbauch, welche gestern Abend begonnen hätten. Außerdem habe er sich in der Nacht mehrfach erbrechen müssen. Fieber habe er zwar nicht gemessen, er fühlt sich aber kalt und warm im Wechsel.
Erster Eindruck - Was sind Ihre ersten Gedanken? Welche Erkrankungen/ Probleme kommen in Frage? Zunächst einmal gibt es hier leider initial nicht viele Informationen. Die Konstellation eines Mannes im mittleren Alter in Kombination mit epigastrischen Schmerzen lässt allerdings die Mutmaßung einiger klassischer Konstellationen zu. Zu den möglichen Differentialdiagnosen gehören akute Pankreatitis, Cholezystitis, Cholangitis, Magengeschwür oder perforiertes Ulkus, Hepatitis, Gallenkolik, Gastroenteritis und gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD). Aber auch extraabdominelle Erkrankungen sollten Bedacht werden. So ist eine Bandscheiben- oder Spinalkanalproblematik mit dermatombezogener Ausstrahlung eine überraschen häufige Differentialdiagnose. Ein akutes Koronarsyndrom mit Ausstrahlung ins Abdomen ist ebefalls möglich (klassischerweise bei Frauen, aber auch beim Mann nicht ausgeschlossen). chließlich und endlich muss eine psychosomatische Genese ins Kalkül gezogen werden, da Bauchschmerzen das häufigste psychosomatische Symptom sind. Als Nebenbemerkung (hier nicht passend aber interessant): Kinder können JEDE körperliche Erkrankung primär auf den Bauch projizieren.
Anamnese - Welche Fragen Stellen Sie? Um die Beschwerden genauer einzugrenzen, sind wichtige anamnestische Fragen zu stellen: Seit wann bestehen die Schmerzen genau und wie haben sie begonnen? Gibt es Faktoren, die die Schmerzen verschlimmern oder lindern (modulierende Faktoren)? Haben Sie Appetitlosigkeit, Übelkeit oder andere gastrointestinale Symptome bemerkt? Gab es in der Vergangenheit ähnliche Beschwerden? Leiden Sie unter chronischen Erkrankungen oder nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? B-Symptomatik? Pruritus? Veränderung der Stuhlqualität? Auf diese Fragen erhalten Sie als wesentliche Antwort, dass die Schmerzen schon seit mehreren Monaten immer mal wieder auftreten, ohne, dass sich hier ein klares Muster abbilden würde. Medikamente nimmt er nicht ein, Alkohol schon seit 3 Jahren nicht mehr, da er seitdem trockener Alkoholiker sei.
Klinische Untersuchung: Welche körperlichen Befunde erheben Sie? Eine allgemeine körperliche Untersuchung mit Fokus auf das Abdomen sollte durchgeführt werden, einschließlich Inspektion (Begutachtung von Schwellungen, Hautveränderungen, etc.), Auskultation und Palpation. Fiebermessung, Sauerstoffsättigung. Im speziellen Fall von Herrn Albrecht sind das Epigastrium und der rechte Oberbauch stark druckdolent, die Bauchdecke ist adipös, es besteht jedoch keine Abwehrspannung. Die Temperatur beträgt 37,1°C.
Apparative Diagnostik - Benötigen Sie weitere Untersuchungen? Zu den notwendigen apparativen Untersuchungen gehören im Erstkontakt die Abdomensonographie, welche besonders in der Differentialdiagnostik von Oberbauchschmerzen einen großen Stellenwert hat. Zusätzlich müssen wichtige Laborwerte bestimmt werden. Ein kleines Blutbild, Entzündungsparameter (CRP, BSG), Leberwerte (ALAT, ASAT, Gamma-GT, Bilirubin), die Pankreasenzyme (Lipase, Amylase ist optional), Nierenwerte (Kreatinin, Harnstoff) und Elektrolyte (Natrium, Kalium, Kalzium). Die Ergebnisse der Diagnostik zeigen erhöhte Werte für Lipase (7,45 µkat/l), ALAT (6,3 µmol/l), Gesamtbilirubin (101 µmol/l), direktes Bilirubin (96,3 µmol/l) und CRP (89,6 µmol/l). Der Ultraschall zeigt ein aufgequollenes Pankreas mit Mikrokalk sowie eine Gallenblase mit verdickter Wand und Dreischichtung
Arbeitsdiagnose/ Differentialdiagnosen - Zu welchem Schluss kommen Sie nun?
Weiteres Vorgehen - Welche Therapie oder welches Procedere besprechen Sie mit dem/ der Pat.? Wie sieht ihr genereller Plan aus?